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醫療中心
醫療中心

腦科中心

  • 腦科中心簡介
  • 先進設備提供更精準的治療
  • 特色診療
  • 神經外科
  • 神經內科
  • 膠質瘤
  • 動脈瘤
  • 腦淋巴瘤的放射治療
  • 腦膜瘤的伽瑪刀治療
  • 聽神經瘤伽瑪刀治療
  • 典型病案
  • 松果體區
  • 膠質瘤
  • 轉移性腦腫瘤的多靶點治療
  • 腦生殖細胞瘤
  • 全新診療模式
腦科中心簡介
匯集了包括北京天壇醫院、上海華山醫院等腦科專家,其中國務院特殊津貼專家、主任醫師、教授、博士生導師等占專家隊伍的90%以上。他們憑借著對腦科疾病的透徹解析,專業全面的技術水平,科學規范的診療模式,優質高效的醫療服務。全身心致力于腦病患者康復的事業中。

上海伽瑪醫院,原名上海伽瑪刀醫院,是1992年復旦大學附屬華山醫院和APMG亞太醫療集團合作建立的醫院。 醫院在引進國外高科技醫療技術,并不斷取得成功的基礎上,又建成了上海市調強適形放療中心。臨床治療全身各部位腫瘤:如腦腫瘤、頭頸部腫瘤、肺癌、食道癌、乳腺癌、肝癌、胰腺癌、腎臟腫瘤、前列腺癌、婦科腫瘤等,均取得很好療效。


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北京天壇普華醫院(Beijing Puhua International Hospital),是一家國際化大型神經科??漆t院,也是亞洲集神經外科、神經內科和康復診療為一體的中外合資醫院。是由衛生部批準組建成立的全國腦科疾病專業研究機構。




慈林醫院重點學科之一神經外科, 于杭州市第一人民醫院緊密合作5年, 全面展開以搶救急、危重顱腦外傷為主, 同時開展腦血管疾病微治療及介入治療, 顱內腫瘤、脊髓腫瘤顯微手術治療。 2015年入選浙江省特色學科。


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先進設備提供更精準的治療

Perfexion伽瑪刀

2012年5月,世界上先進的Perfexion伽瑪刀在上海伽瑪醫院安裝調試完畢并開始治療患者。標志著伽瑪刀醫院伽瑪刀治療的技術硬件的發展與世界保持同步。同時引進的醫科達公司的Surgi-Plan系統也為立體定向功能神經外 科提供了先進的技術支持。

2012年7月11日,醫院伽瑪刀治療病例總數超25000例。

直線加速器Elekta Synergy

醫科達Synergy直線加速器是世界上較先進的精確放療設備,包含一臺醫科達Synergy直線加速器、Synergy XVI在線圖像引導系統、IVIEWGT實時射野成像系統、MOSAIQ放射治療系統、主動呼吸控制系統(ABC)、Monaco放射治療計劃系統和調強治療計劃驗證系統。特別是其160片、厚度為5mm的多葉光柵(MLC),完全勝任常規放療、普通三維適形放療(3DCRT) 、三維適形調強放療(IMRT),更適合在3D、4D圖像引導下的精確放療(IGRT)以及世界上先進的旋轉容積調強放療(VMAT)。


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醫科達 Monaco計劃系統

Monaco以腫瘤精確放療為目的,集蒙特卡洛劑量算法與生物優化于一身而打造的腫瘤放療計劃系統,采用行業金標準的蒙特卡羅劑量算法,保證劑量計算的準確性;同時,率先對靶區和危及器官同時使用生物優化,更好的保護危及器官。Monaco支持目前所有放療技術如:3D、IMRT、VMAT和SBRT計劃,尤其動態IMRT技術以及非等分角度VMAT技術,在提高計劃質量的同時明顯縮短加速器的執行時間。

SPECT

美國GE公司的SPECT:是目前重要的核醫學儀器,它集伽瑪照相、移動式全身顯像和斷層掃描于一身。主要用于各種疾病的功能性顯像診斷,幾乎適應人體所有器官和組織。

SPECT較其他影像學方法發現異常早,靈敏度高,對許多功能改變早于解剖學結構改變的疾病,如心肌缺血、短暫性腦缺血、腫瘤骨轉移、移植腎排異反應等,能達到早期診斷的目的。

美國GE 乳腺X射線機

該設備是乳腺癌早期診斷的專業儀器,高效、便捷、高質量、綠色環保。超大平板顯示,全乳覆蓋;專業乳腺成像系統PVI,智能高清曝光系統,及時發現早期微小腫塊,低劑量低輻射,對人體傷害低。

美國GE公司醫用診斷X射線系統(DR)

是世界先進的X線成像攝影系統之一。顯著降低了X線攝影劑量,并提高了X線圖像質量,使圖像更清晰。

美國GE公司心血管成像系統(DSA)

它具有目前世界進的冠狀動脈定量分析軟件(QCA)和心室定量分析軟件(QVA),能對冠狀動脈病變進行準確的測量,在大幅度降低X線照射劑量的同時,還能獲得清晰的血管造影和減影圖像。

美國GE公司的1.5T磁共振成像系統

是目前世界先進的設備之一,在國內1.5T MR中屬于領先水平,而且這個機器用電磁來成像,沒有電離輻射,對人體無害,綠色、安全。

西門子懸吊式心臟專用血管造影系統

西門子懸吊式心臟專用血管造影系統Artis zee III ceiling 

先進的智能化透視圖像處理技術,使之高清成像、輻射劑量低。對心血管介入的動態圖像、神經血管的細小病變均清晰呈現。

3分鐘實現圖像采集,為急診手術和突發事件節約時間,使病人的安全得以保障,主要應用于冠脈血管造影、PCI(經皮冠狀動脈支架植入術)、起搏器安裝、電生理射頻、先心病等各種心臟介入治療。


特色診療
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神經外科

神經外科(Neurosurgery)是外科學中的一個分支,是在外科學以手術為主要治療手段的基礎上,應用獨特的神經外科學研究方法,研究人體神經系統,如腦、脊髓和周圍神經系統,以及與之相關的附屬機構,如顱骨、頭皮、腦血管腦膜等結構的損傷、炎癥、腫瘤、畸形和某些遺傳代謝障礙或功能紊亂疾病,如:癲癇、帕金森病、神經痛等疾病的病因及發病機制,并探索新的診斷、治療、預防技術的一門高、精、尖學科。

神經外科包括顱腦疾病、脊柱脊髓疾病、周圍神經疾病。

顱腦疾?。?/strong>

  • 顱腦腫瘤(膠質瘤,腦膜瘤,神經鞘瘤,垂體瘤,顱骨腫瘤等)
  • 腦血管疾?。B內動脈瘤,動靜脈畸形,海綿狀血管瘤)
  • 功能性疾?。òd癇的外科治療,錐體外系疾病的外科治療) 
  • 先天性疾?。X積水,腦發育不全)
  • 顱腦損傷(腦挫裂傷,血腫,顱骨骨折)

脊柱脊髓疾?。?/span>

  • 椎管內腫瘤
  • 頸椎病
  • 腰間盤突出
  • 脊髓損傷

周圍神經疾?。?/span>

  • 周圍神經腫瘤
  • 神經移植

遺傳性較高的腫瘤:

  • 血管網織細胞瘤(血管母細胞瘤)
  • 多發性神經纖維瘤
神經外科疾病的治療方法包括:
  • 手術治療
外科手術通常是治療大部分良性及惡性腫瘤、顱腦脊柱外傷及腦血管畸形的優先治療方案。
  • 放射治療
放射治療的目標是治療腦腫瘤,或在腫瘤無法治療時,減緩腫瘤的進展或使腫瘤縮小。
  • 化學治療
化療就是用化學藥物治療腫瘤?;熕幬锿ǔS渺吨委煇盒阅[瘤,但也可以用於治療一些良性腫瘤。因為與先進的藥物研發機構密切合作,我們可以為患者提供優質化療服務。

神經內科

神經內科主要診治:

腦血管疾?。X梗塞、腦出血)

偏頭痛

腦部炎癥性疾?。X炎、腦膜炎)

脊髓炎

癲癇

癡呆

神經系統變性病

代謝病和遺傳病

三叉神經痛

坐骨神經病

周圍神經?。ㄋ闹槟?、無力)及重癥肌無力等,

主要檢查手段

頭頸部MRI,CT,ECT,PETCT,腦電圖、TCD(經顱多普勒超聲)肌電圖,誘發電位及血流變學檢查等。同時與心理科交叉進行神經衰弱、失眠等功能性疾患的診治。

膠質瘤

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       如同其他腫瘤一樣,膠質瘤也是由于先天的遺傳高危因素和環境的致癌因素相互作用所導致。一些已知的遺傳疾病,例如神經纖維瘤病(I型)以及結核性硬化疾病等,為腦膠質瘤的遺傳易感因素。有這些疾病的患者,其腦膠質瘤的發生機會要比普通人群高很多。此外,一些環境的致癌因素也可能與膠質瘤的發生相關。有研究表明,電磁輻射,例如手機的使用,可能與膠質瘤的產生相關。但是,目前并沒有證據表明這兩者之間存在必然的因果關系。


  目前,腦膠質瘤仍以手術治療為主。但是,腦膠質瘤為侵襲性增長,手術很難切除干凈殘留的病變腦組織和腫瘤細胞,這是腦膠質瘤復發的根源。而手術切除范圍過大,又容易損傷正常腦組織,導致發生并發癥。國內外目前采用術中磁共振和導航、術中熒光、內鏡治療、術中3D超聲、術中喚醒等多種手術方式,明顯提高了腦膠質瘤的治療效果。


  膠質瘤切除術中磁共振影像導航手術的優勢是可以大程度地切除腫瘤和保護腦神經,結合神經導航系統及顯微鏡,可以在鏡下觀察腫瘤的邊界、周邊功能區及傳導束的信息,可以看到腦神經纖維走向,了解腫瘤切除的程度,及時糾正腦移位,在大限度切除腫瘤的同時保護患者的神經組織。

  靶向治療是在細胞分子水平上,針對已經明確的致癌位點設計相應的藥物,藥物進入體內后,特異性選擇致癌位點相結合發生作用,導致腫瘤細胞特異性死亡,不會波及腫瘤周圍的正常組織。惡性腦膠質瘤手術后,患者多于1~2年內復發,80%的復發腫瘤局限在原發灶周圍2 cm以內,復發后的腫瘤惡性程度多增加,更具有侵襲性,生長迅速,間變程度加重,成為加速患者死亡的主要原因。復發的患者二次手術后生存期為3個月,但靶向治療可以提高患者術后生存率達8個月。靶向治療是一種非?!吧衿妗钡闹委煼绞?,因為能明顯提高生存質量,所以靶向治療藥物在Ⅱ期臨床后就獲批,2011年美國國家綜合癌癥網推出的《惡性腦膠質瘤治療指南》中,分子靶向治療已被列入正式治療方式,而且被列為復發性膠質母細胞瘤的首選治療。


  免疫治療是另外一種生物治療方式。近年來,人們開始意識到免疫系統在抗腫瘤中的重要性,如今越來越多的研究證據也證實了這一觀點。腫瘤生物免疫治療是聯合運用樹突狀細胞來治療腫瘤的全新生物治療技術,是一種自身免疫抗癌的新型治療方法。提取患者腫瘤細胞中的抗原,運用生物技術進行體外培養,輸回到患者體內,可以激發、增強自身免疫,從而達到治療腫瘤目的。由于腦部兩個特殊的屏障結構(血腦屏障、血-腦腫瘤屏障)的存在,導致藥物難以進入腦部腫瘤組織。此外,大腦是免疫豁免區,產生免疫攻擊能力較弱。目前研究發現,間充質腫瘤相對免疫治療效果較好。因此,進行免疫治療前,需對腫瘤進行基因檢測,針對不同患者確定個性化治療方案。


  干細胞治療腦腫瘤是未來的趨勢。神經干細胞研究者認為,體外的神經干細胞對腦膠質瘤均有較強的追蹤能力,能夠穩定表達外源基因產物,用其做載體治療腦膠質瘤,有可能成為治療腦膠質瘤新的有效方法。中樞神經系統干細胞治療是治療腦膠質瘤的有效手段。


動脈瘤

1.動脈粥樣硬化多發生在50歲以上的老年人,常伴有高血壓、冠心病等。

2.損傷常由銳性或鈍性損傷所致。

3.感染結核、細菌性心內膜炎或膿毒血癥時,病菌可侵襲動脈管壁,導致動脈壁薄弱形成感染性動脈瘤。

4.免疫疾病非感性動脈瘤多由免疫疾病引起,如多發性大動脈炎、白塞綜合征等。

5.先天性動脈壁結構異常如Marfan綜合征和Ehlers-Danlos綜合征。

  根據動脈瘤出現部位不同,可分為周圍動脈瘤、腹主動脈瘤、胸腹主動脈瘤、主動脈夾層動脈瘤、內臟動脈瘤等,主要表現為體表搏動性腫塊、動脈瘤壓迫周圍神經或破裂時出現劇烈疼痛、瘤腔內血栓或斑塊脫落致遠端動脈栓塞產生肢體、器官缺血或壞死等。

腦淋巴瘤的放射治療

病因及發病機制:原發性中樞神經系統淋巴瘤的病因至今不明,有報道認為:與病毒誘導及免疫力低下有關。關于發病機制,目前有兩種學說:一種是非腫瘤性淋巴細胞在CNS反應性聚集所致腫瘤樣增生,其聚集可能發生于感染過程,也可能是病毒誘導;二是淋巴結和淋巴結以外的B淋巴細胞被激活,并間變為腫瘤,瘤細胞在血液內遷移,損害血腦屏障(BBB),由血管內向CNS游出而成為CNS淋巴瘤。Jiddand等在對原發性CNS淋巴瘤進行CT掃描時,發現全腦出現普遍增強,從而認為BBB的損害與淋巴細胞由血管內向外游出有關。發病情況與病理類型:1988年以前國外報道:原發性CNS淋巴瘤發病率約占CNS原發腫瘤的0.3%~1.3%,占結外淋巴瘤的2%以下,占全身各系統惡性淋巴瘤的0.7%,占全身非霍奇金淋巴瘤的1.7%。但近年來有明顯增長的趨勢,約占顱內腫瘤的3%。

 

治療:手術治療只能局部切除或僅取材活檢,確診后需行放、化療,如腫瘤全切除,會導致相應的功能障礙。標準的治療以往一直是全腦放療。國外1995年已注意到在放療結合化療方案方面的發展,以及降低顱腦脊柱損傷,放療劑量減少后發的神經病學的后遺癥。全腦放療加調強適形放射治療有助于提高療效、減少放療副反應?;煼椒ǎ阂话阏J為只有大劑量MTX可通過血腦屏障,或鞘注MTX可治療顱內腫瘤。

 

腦膜瘤的伽瑪刀治療

截止到2001年12月,全世界156臺Leksell伽瑪刀已為180222例患者進行了治療。其中腦膜瘤病例為22529例,占伽瑪刀治療的良性腦腫瘤的34.8%,在伽瑪刀治療的單病種中居腦轉移瘤、腦動靜脈血管畸形之后的第三位。由此可見,立體定向伽瑪刀治療在腦膜瘤的治療中具有相當重要的地位。

 

 

1. 伽瑪刀治療腦膜瘤的理由[1-3] 下列因素決定了立體定向放射外科(伽瑪刀)適用于腦膜瘤的治療。

 

首先,腦膜瘤大多生物學行為良性。有包膜,邊界清晰,一般不浸潤性地生長進入周圍正常腦組織。CT或MR的增強影像可以清楚地顯現小的腦膜瘤,且影像改變有一定的特異性,尤其是未行手術切除的腦膜瘤。伽瑪刀治療時通過準確地辨別瘤體界限,劑量計劃可以完整覆蓋腫瘤組織。而且,腫瘤附著的硬腦膜、蛛網膜和供應血管等也均可包括在治療范圍內。

 

第二,腦膜瘤生長緩慢。腦膜瘤一般血供豐富,較高的放射劑量照射后產生遲發性血管閉塞,造成腦膜瘤內缺血、壞死。按照放射生物學分類,腦膜瘤作為良性腦瘤,屬晚反應組織,而其周圍腦組織也屬晚反應組織。因此,放射生物學效應所致的瘤細胞損傷和腦膜瘤供應血管閉塞等作用將得以充分表現。

 

第三,放射外科雖然與外放射治療一樣,均使用放射線治療,但因伽瑪刀為局部聚焦照射,治療后出現繼發其他腦腫瘤的機會較外放療少。此外,鞍區腦膜瘤伽瑪刀治療后出現繼發性垂體功能減退的機率也較外放療低。

 

第四,盡管放射外科屬高劑量輻射,但因瘤周正常結構的受照劑量隨距離的增大呈梯度銳減,伽瑪刀治療后腫瘤鄰近的顱神經功能麻痹發生率仍較低,提示放射外科治療在保護顱神經功能方面的安全性。

 

最后,伽瑪刀的治療時間較普通放療大大縮短,且避免了手術麻醉、出血或感染等的風險,患者容易接受。

 

2. 伽瑪刀治療腦膜瘤的適應證 綜合文獻[1,6],伽瑪刀治療腦膜瘤的適應證包括:①生長在顱底或腦內深部的腦膜瘤;②腫瘤平均直徑小于30mm;③腫瘤邊緣距離視神經、視交叉和視束須大于5mm;④多發性腦膜瘤、手術后殘留或復發的腦膜瘤。⑤高齡(>70歲)患者,且影像資料證實腫瘤持續生長者。⑥患有心肺腎、血液系統疾病或糖尿病等,有手術禁忌或不能耐受手術的患者。


3. 伽瑪刀治療的劑量選擇 直至1989年才有大組的關于伽瑪刀治療腦膜瘤的詳細報道。早期,伽瑪刀治療腦膜瘤的邊緣劑量大多選擇在15~18Gy,甚至高達32Gy[2]。Ganz(1993)提出,伽瑪刀治療腦膜瘤邊緣劑量應不低于12 ~15 Gy,并認為劑量越高,則治療效果更好。但Ganz(1995)在比較不同邊緣劑量的兩組病例的療效后,強調邊緣劑量不應小于12 Gy。1997年,Ganz 經過隨訪高邊緣劑量治療腦膜瘤出現的并發癥后得出結論:邊緣劑量最好不大于15Gy,并且絕對不要超過18Gy[4]。Pan等(1998)總結80例治療結果后認為,邊緣劑量的選擇與腫瘤受照體積相關:對于小體積的腦膜瘤(≤5ml)應采用15~16Gy;較大體積的腦膜瘤(≥10ml)應采用12~14Gy。對于5ml以上的腦膜瘤,17Gy以上的邊緣劑量易引起明顯的并發癥[5]。在使用高邊緣劑量的病例組中,Stafford (2001)將邊緣劑量的選擇與腫瘤體積相聯系,腫瘤體積按<4.2cm3,4.2~14.1cm3,和 >14.1cm3分為三組,邊緣劑量分別對應為20Gy,18Gy和16Gy,統計學分析顯示,過高的邊緣劑量與腦膜瘤的生長控制率間差異無統計學意義[2]。

 

王濱江等(1996)報告對38例術后殘留或復發的腦膜瘤進行伽瑪刀治療。平均邊緣劑量為12.6Gy (10~20Gy)。平均隨訪20個月,14例腫瘤縮小,其中5例邊緣劑量為12Gy,9例大于12Gy。 邊緣劑量大于或等于12Gy,對腫瘤生長有良好控制作用[6]。


低劑量照射也有獲得良好療效的報道。Nakaya等(1999)報告伽瑪刀治療11例病灶鄰近視交叉或壓迫腦干的腦膜瘤,邊緣劑量小于10Gy,患者平均隨訪35.7個月,未見復發增大[7]。然而,Shin (2001)報道伽瑪刀治療40例綿竇腦膜瘤,22例邊緣劑量大于14Gy,平均隨訪37個月,復發率為0%。15例邊緣劑量10~12Gy,復發率高達20%~100%[12]。目前,伽瑪刀治療腦膜瘤的邊緣劑量多建議選擇12~15Gy。


4. 腫瘤控制率 伽瑪刀治療后通過定期影像隨訪評價腫瘤體積變化的控制情況。腫瘤縮小或控制生長均是腦膜瘤伽瑪刀治療后有效的標志,并可由此得出治療組腫瘤的控制率。Stafford 報道伽瑪刀治療后5年腫瘤控制率達89%,其中56%的腦膜瘤治療后縮小。腫瘤控制率與腫瘤的組織學表現顯著相關(P<0.0001)。良性腦膜瘤的5年腫瘤控制率達93%,而不典型腦膜瘤僅為68%,惡性腦膜瘤則為0%[2]。     Pendl報道197例顱底腦膜瘤,伽瑪刀治療后平均隨訪55個月,51%腫瘤縮小,控制生長47%,僅2%瘤體增大[8]。Roche等報道伽瑪刀治療80例綿竇腦膜瘤,平均隨訪30.5月,65%的隨訪病例腫瘤治療后瘤體大小不變,32%治療后瘤體縮小,3%治療后瘤體增大[9]   。Prasad(1999)總結文獻中637例腦膜瘤的治療效果,平均腫瘤控制率93%,腫瘤復發率0% ~11%(平均6.0%)[10]。Nicolta等(2001)對62例后顱凹腦膜瘤治療后平均隨訪28.7個月,55%瘤體縮小,40%瘤體生長控制,5%增大[11]。Shin對伽瑪刀治療40例綿竇腦膜瘤的研究顯示:治療后腦膜瘤復發與惡性腦膜瘤、或僅對瘤體進行部分性治療、或瘤體向鞍上生長以及腫瘤向 綿竇外多方向生長等因素有關[12]


5. 臨床癥狀改善 伽瑪刀治療后,腦膜瘤患者的神經損害癥狀多維持治療前水平或略有好轉。Stafford 報道190例腦膜瘤治療后8%癥狀改善,73%保持不變,15%癥狀加重,另有4%隨訪中死亡[2]。Pendl報道164例患者中,35%臨床癥狀改善,61%癥狀穩定,4%癥狀加重[8]。Kondziolka等報道203例矢狀竇旁腦膜瘤,治療后平均隨訪3.5年,84%的神經功能狀態保持術前水平或好轉,16%出現暫時的、伴有癥狀的腦水腫。其中33例隨訪一年以上的在職患者中,30例(91%)仍在工作。110例患者中有9%出現神經功能障礙加重[13]。Roche報道伽瑪刀治療80例綿竇腦膜瘤,無新增的動眼神經損害。54例原有動眼神經麻痹者,15例改善,8例消失,1例加重。13例原有三叉神經痛者,1例加重,5例維持不變,4例改善,3例消失[9]。


6. 影像變化 術后影像變化一般分為:腫瘤體積治療前后大小相仿、縮小、增大,伴或不伴瘤體中心強化減低等幾種。一般治療后6個月影像隨訪僅見瘤體生長控制,隨訪5~18個月以上,部分病例CT影像上可出現瘤體中心強化不均或強化減弱,MR影像上瘤體中央T1加權呈低信號,T2加權呈高信號。瘤體邊緣仍存在強化。Lunsford等[14]將瘤體中心不強化或強化減低稱為“黑洞”(Black hole)現象,認為這是治療有效的信號,多數會繼而出現遲發的瘤體縮小。產生“黑洞”變化的原因,與伽瑪刀直接導致組織壞死、細胞凋亡和血管閉塞有關。在原來腫瘤部位會再出現“白矮星”(White dwarfs)現象,指腫瘤中心強化減弱、縮小后,在原來腫瘤部位出現復強化。這是因為瘤體內纖維化改變所致。隨訪影像中瘤體強化減弱后的復強化,如果不伴瘤體積增大,不應被認為是腫瘤復發的信號。   Schelemmer等[20]嘗試通過放射外科治療后腦膜瘤病例進行質子波譜磁共振檢查,觀察病灶內的代謝變化。并

幫助鑒別腫瘤組織。     


7. 病理改變 良惡性腦膜瘤伽瑪刀治療后的病理變化是不同的。伽瑪刀治療后不同時期的病理表現也存在差異。上海伽瑪醫院曾對7例伽瑪刀治療后再次手術切除的病理標本進行分析[15]。其中伽瑪刀治療后5個月的腦膜瘤病理顯示細胞腫脹,細胞核多形性,血管壁增厚、血管壁內膜皺縮。治療后一年的病理顯示,腫瘤中心凝固性壞死,細胞溶解,腫瘤邊緣部分瘤細胞結構仍然存在。同時可見血管壁纖維化,伴部分血管內血栓形成。治療后兩年的病理顯示,壞死區域擴大,瘤體內血管閉塞,血管壁玻璃樣變性伴血管內栓塞。伽瑪刀治療后腦膜瘤免疫組織學研

究顯示:PCNA指標15% ~ 70%(平均47.1%)。惡性腦膜瘤的PCNA指標高達70%。提示部分腫瘤細胞仍具有較高的增值能力。 Kawashima的研究也發現[16],雖然治療后病理顯示瘤內壞死和血管閉塞,不典型腦膜瘤的細胞殘留較多。良性腦膜瘤細胞內野生型P53增高,bcl-2表達減低,MIB-1 L減低。而不典型腦膜瘤雖然MIB-1 L也減低,但突變型P53和bcl-2表達均不變。    

8.PET變化PET檢查可以觀察到腦膜瘤內血供,糖代謝和氨基酸代謝變化。臺灣陽明大學許恒賓等對6例腦膜瘤在伽瑪刀治療后每6~12個月進行PET和MR隨訪。發現腦膜瘤體積< 5 ml的病例,伽瑪刀治療邊緣劑量大于17Gy,治療后6個月出現副反應的病例,MR上腫瘤腫脹起初漸達最高峰繼而則縮小,PET影像病灶區濃集信號起初減低繼而則趨穩定。對于瘤體積>10ml,治療后6個月也出現副反應的病例,MR上腫瘤區域增強范圍體積逐漸增大,繼而則有所縮小,但隨訪影像中異常增強區域始終大于治療前體積。PET上病灶區濃集信號較治療前增強,以后緩慢下降至穩定。

 

9.多發腦膜瘤 伽瑪刀治療劑量計劃系統(GammaPlan)的發展,使多發病灶的一次性治療成為可能。該計劃系統可以在對顱內多發病灶一次性治療時準確計算出正常組織的受照劑量,為安全治療提供可能。強調對多發病灶的一次性治療,目的是減輕患者的痛苦,降低治療費用。而且通過恰當的劑量計劃,準確地表達劑量分布情況,可以減少因輻射劑量過大造成的放射性腦損傷等并發癥,獲得滿意的治療效果。

 

但是,伴有下列情況的多發行病灶,是否采取一次性治療的方法,應慎重考慮。當病灶恰好分布于腦干兩側,如果同時治療,腦干位于一次性治療計劃中的高劑量區,危險較大,故建議分期治療?;颊吣X內不同病理性質的多發腫瘤,例如 綿竇腦膜瘤合并垂體瘤,由于病灶各自所需的治療劑量相差懸殊,也應分期進行伽瑪刀治療。

 

10.惡性腦膜瘤Stafford根據病例隨訪[2],發現不典型性腦膜瘤或惡性腦膜瘤,即使運用高劑量伽瑪刀治療,5年生存率分別僅為76%或0%,5年腫瘤生長控制率分別為68%或0%。認為即使聯合手術、外放射治療和伽瑪刀治療,惡性腦膜瘤治療后的復發率相對良性腦膜瘤明顯增高,治療后5年生存率極低。有關伽瑪刀治療后的病理變化和免疫組織學研究也證明了這一點[15-16]。Ojemann對22例惡性腦膜瘤行伽瑪刀治療,5年生存率為40%。根據統計分析,發現體積小于8cm3的惡性腦膜瘤,患者同時又較年輕,伽瑪刀治療預后相對較好[18]。

 

11.分期治療 對于體積較大又無法接受手術治療的腦膜瘤,有建議可以選擇分期治療。Iwai報道對7例體積較大的巖斜腦膜瘤和 綿竇腦膜瘤進行分次伽瑪刀治療。病灶體積平均53.5cm3,治療靶區體積平均18.6cm3。兩次治療間隔6個月,邊緣劑量平均9Gy。平均隨訪39個月,6例腫瘤生長控制[17]。Pendl對12例大體積腦膜瘤分期治療,瘤體體積19 ~ 90cm3,邊緣劑量10 ~ 25Gy,兩次治療間隔1~8個月,隨訪5~89個月,療效良好[19]。對于較大體積的腦膜瘤,分期伽瑪刀治療可以減低副反應的發生比率,提高腫瘤的控制率。

 

12.并發癥

 

12.1 早期癥狀 伽瑪刀治療后24~48小時內,尤其是鞍區、巖斜或橋小腦角腫瘤患者可出現短暫的頭痛、惡心或嘔吐。出現癥狀的原因與四腦室底部嘔吐中樞受射線刺激引起的急性反應,使用鎮吐、激素等對癥治療即可緩解[6]。治療前存在頭痛、癲癇等癥狀者,仍需對癥抗癲癇治療。


12.2 顱神經功能障礙Stafford報告[2]24例(13%)的患者出現與治療有關的并發癥。其中15例(8%)出現顱神經麻痹,包括視神經、動眼神經、三叉神經、外展神經、面神經及聽神經損害。無后組顱神經損害。出現顱神經損害的時間為治療后1~98個月(平均6個月)。至報告時,2例加重,8例維持不變,4例明顯好轉。統計分析未發現腫瘤體積、邊緣劑量、既往放療史等與放射損傷并發癥有關。Morita建議[21]視神經的受照劑量應小于10Gy,三叉神經半月神經節受照劑量應小于19Gy。 綿竇外側壁受照劑量應低于20Gy。由于腫瘤長期侵蝕或壓迫顱神經,會降低神經組織對放射線的耐受性,而且腫瘤壓迫本身可以造成神經變性。因此,制定治療計劃時應綜合進行考慮。

 

12.3 腦水腫 腦膜瘤伽瑪刀治療后最常見的并發癥是腦水腫。影響瘤周水腫加重的因素包括:治療前瘤周水腫情況、治療邊緣劑量、腫瘤體積、部位等。Ganz等[4]認為幕上腦膜瘤鄰近皮層靜脈,缺乏側枝循環。當伽瑪刀治療影響深靜脈的引流時,將造成或加劇瘤周水腫。

 

12.4 頸內動脈損傷Stafford[2]報告2例   綿竇腦膜瘤治療后出現頸內動脈損傷引起缺血癥狀。Kondziolka在文章后的評論中否認伽瑪刀會造成頸內動脈的遲發損傷,認為如此罕見的并發癥可能與腫瘤長期壓迫頸內動脈有關。

 

13.結語 手術切除腫瘤仍然是腦膜瘤的首選治療方法。對于凸面腦膜瘤,如果沒有手術禁忌證,即使病灶較小,仍建議手術切除。對于深部、多發或顱底腦膜瘤,尤其是 綿竇、腦干腹側、巖斜等處的腦膜瘤,如果腫瘤體積在一定范圍內,首選伽瑪刀可以有效控制腫瘤,避免手術對顱神經的損傷。伽瑪刀治療是手術后殘留以及復發腦膜瘤的重要治療手段。

聽神經瘤伽瑪刀治療

聽神經瘤是橋小腦角最常見的良性腫瘤,傳統的治療是開顱手術。自1988年開始運用伽瑪刀這一手段治療聽神經瘤以來,全世界已治療11201例病例。取得了良好的效果。目前對于3 cm左右的聽神經瘤,伽瑪刀和顯微外科已成為一種交替治療方法。

 

一、病人的選擇

 

1、腫瘤最大直徑3cm左右。有部分囊變者可適當放寬。

 

2、年齡較大和全身情況不能承受全麻開顱者,可首選伽瑪刀治療。

 

3、術后殘瘤、術后復發者且無明顯腦干受壓者。

 

4、欲保持面、聽神經功能者。

 

5、伴有嚴重三叉神經痛者建議顯微外科手術。

 

二、術前準備(從略)

 

三、定位方式選擇

 

1、MR+CT (骨窗位)

 

2、MR

 

3、CT (骨窗位):安裝頭架時注意避免偽影。

 

四、計量計劃原則

 

1、根據病灶大小選擇不同大小準直。

 

2、一般采用50%等劑量曲線覆蓋腫瘤,不主張使用太高的等劑量曲線。

 

3、合理運用準直數量及權重大小,才能獲得滿意的計量計劃,并最大限度發揮放射生物效應。

 

4、最終產生一個滿意的類似病灶容積的放射灶(三維像)。

 

5、周邊劑量10.5---15Gy(參考劑量)。

 

6、內聽道為骨性管道,無代償空間,建議內聽道內劑量略低。

 

五、術后處理

 

1、 伽瑪刀結束后用20%甘露醇250ml+地塞米松5mg靜滴一次,以減輕急性放射反應。

 

2、 預防性抗菌素:

 

例:林可霉素0.6g肌肉注射一日二次×2天。

 

3、神經營養劑。

 

4、對癥治療。


六、隨訪

 

1、二年內每半年對病人隨訪一次,詳細對病人進行神經系統檢查,尤其是面、聽及三叉神經的評分。并做影像學檢查。(建議做頭顱MR平掃+增強)。

 

2、若二年后腫瘤縮小或大小不變者,一年后再隨訪影像學檢查。

 

3、若三年后腫瘤仍縮小或大小不變者可二年、四年、八年、十六年間隔隨訪。

 

4、不少病人(尤其是腫瘤有部分囊變者),伽瑪刀治療后6個月左右,影像學檢查顯示腫瘤中心強化減弱,體積可明顯增大是屬正常的病理變化過程,只要病人癥狀沒有明顯加重、不伴有顱內壓增高。不必視為“腫瘤增大、治療無效,而行外科手術治療”,可繼續隨訪。一般判斷治療是否有效的界線為伽瑪刀治療后2年。

 

七、并發癥

 

1、面神經:術后不同程度的面神經癱瘓一般發生在治療后3—6個月期間。一旦發生盡早治療(激素、神經營養劑、理療等,多數能不同程度恢復),實際的永久性面癱發生率2%左右。

 

2、 聽神經:術后聽力可能下降10—20分貝,聽力保持率取決于術前聽力水平,聽力保存約51%左右。

 

3、 三叉神經:術后面部感覺減退、麻木者約6%左右,通常癥狀較輕,一般三叉神經運動支不受累及。

 

4、 耳鳴:難題

 

5、小腦癥狀

 

6、交通性腦積水:約5%的病人可發生交通性腦積水,主要與本病特點腦脊液蛋白增高、吸收障礙有關??尚衯-p分流。

 

八、腫瘤控制率

 

1、 文獻腫瘤控制率:94.4%(83%-97%)

 

2、上海伽瑪醫院院288例,隨訪24-84月(53.4月),腫瘤控制率93%.

 

九、結論:伽瑪刀治療聽神經瘤安全有效。


典型病案
松果體區
松果體區1松果體區2松果體區3
膠質瘤
膠質瘤1膠質瘤2膠質瘤3膠質瘤4
轉移性腦腫瘤的多靶點治療
轉移性腦腫瘤的多靶點治療
腦生殖細胞瘤

腦生殖細胞瘤1

腦生殖細胞瘤2

全新診療模式

多學科一體化診療模式,融合神經外科,神經內科, 神經介入, 神經康復及影像等多學科協同診療模式。 實現多學科協同診療的優勢互補, 使患者得到多個性化的診療服務, 實現診斷、治療、康復、隨訪、健康教育等一體化服務, 充分保證診療的質量與效果。

 

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